2018天津居民医保待遇详解

　　(五)大病

　　在一个年度内，参保人员患病住院(含门诊特定疾病)，在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用，纳入居民大病保险给付范围。

　　参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，纳入大病保险给付范围。

　　(六)意外

　　1.意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

　　2.意外伤残。因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元;伤残等级为3级的，补助2.5万元;伤残等级为2级的，补助3万元;伤残等级为1级的，补助3.5万元。

　　3.意外身故。参保人员意外伤害死亡的，按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

　　肺结核病待遇

　　对于符合规定的参保患者，在享受基本门诊待遇的同时，可额外享受肺结核门诊报销待遇。在肺结核定点医疗机构发生的门诊医疗费用，不设起付线，按照门诊特定疾病的报销比例审核支付。年最高支付限额，普通肺结核患者1万元;耐药肺结核患者1.8万元，与基本医保住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

　　“儿童两病”待遇

　　(一)保障范围。连续参加本市居民基本医疗保险满3年(含)以上，并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的0-14周岁儿童孤独症谱系障碍患儿、0-6周岁脑性瘫痪患儿(以下简称“两病患儿”)，在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，纳入居民基本医疗保险保障范围。

　　享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿，不受连续参保缴费年限限制。

　　(二)报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用，按照55%的比例报销。

　　(三)最高支付限额。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用，儿童孤独症谱系障碍年最高支付限额为3万元;脑性瘫痪年最高支付限额为4万元。最高支付限额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

　　(四)起付线。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元，一个年度内发生住院和门诊特定疾病，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付线。

　　(五)“四定”管理。儿童两病患儿门诊报销采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式。两病患儿应在定点医疗机构范围内选择一家，作为本人定点就医医院。先期确定儿童医院(含第二儿童医院)作为儿童两病鉴定和收治定点医疗机构。儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，对有诊断资质的执业医师，进行登记备案管理，并且按照儿童两病的诊疗规范和临床路径进行施治。

　　(六)报销流程。符合规定的两病患儿，需由其父母持患儿本人户口本、社保卡及父母一方户口本或身份证，在本人定点医疗机构办理登记手续。同时录入信息系统，完成网上登记。两病患儿到儿童两病定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。因故未能即时联网结算的，实行延迟刷卡结算。

　　儿童先心病待遇

　　(一)救治范围。由静海区、宁河区和蓟州区扩大到全市。

　　(二)救治病种。包括儿童先心病的4个病种：儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。

　　(三)救治医院。本市儿童医院(含第二儿童医院)、市胸科医院、泰达国际心血管病医院和第三中心医院。

　　(四)待遇水平。不设起付线，符合规定范围的住院医疗费用，由居民基本医疗保险基金报销70%。具体办法按照《关于做好我市儿童重大疾病医疗保障试点工作有关问题的通知》(津卫社〔2010〕553号)规定执行。

　　家庭医生签约

　　参保人员与基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，可享受以下几项优惠待遇：

　　(一)提高门诊医保待遇。在签约基层医疗机构发生的刷卡就医联网结算医疗费用，门诊报销比例，由50%提高到55%。

　　(二)增加门诊报销额度。签约居民门诊最高支付限额，由3000元提高到3200元。

　　(三)支付签约服务费。社保经办机构根据有效签约人数，按照每人每年40元标准，向基层医疗机构按月支付签约服务费。

　　(四)支持医联体内检查共享。参保人员在签约基层医疗机构住院就医，因诊治需要，通过家庭医生转诊到与该机构建立医联体的二、三级定点医疗机构进行检查的医疗费用，纳入签约医疗机构住院医疗费用进行报销。

　　异地就医管理

　　(二)就医手续

　　1.异地居住就医。就医前，在居住地选择一至四家定点服务机构(至少一家二级以上医疗机构)，持相关证明材料，到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。

　　患有门诊特定疾病的，按规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续;也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地社保经办机构办理。

　　2.临时外出就医。因急症在异地医疗机构就医发生的急诊或抢救医疗费用，按照国家和本市有关规定给予报销。如果因病情需要在当地省内转诊转院的，由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照临时外出就医有关政策报销。

　　3.转外就医。因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的，应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。转往指定的北京市17家定点医院的，由医保信息系统自动审核确认。

　　转外就医限一家医疗机构，参保人员因病情需在当地转省内其他定点医疗机构的，由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见。到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，由转入医疗机构出具相关证明。

　　参保人员转外就医以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后，需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的，自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

　　(三)支付标准

　　1.异地居住就医和临时外出就医。报销比例按本市有关规定执行。

　　2.转外就医。按规定办理转外就医手续并通过审核确认后，在转入医疗机构发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点;在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。未办理转外就医手续或未通过审批，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点;自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。

　　(四)报销结算

　　1.垫付报销。参保人员符合本市基本医疗保险异地就医规定发生的异地就医医疗费用，由本人先行垫付，治疗结束后按照本市有关规定到参保地社保经办机构申请报销。

　　学生儿童随父母异地生活(或回原籍)期间的垫付医疗费用，申报时需提供学校或村(居)委会出具的相关证明和医疗机构级别证明;其他参保人员申报转诊转院垫付医疗费用时，需提供医疗机构级别证明。

　　2.直接结算。对于通过国家异地就医直接结算平台登记备案的参保人员，在异地就医发生的住院医疗费用，可实行“一站式”服务和“一单制”结算。

　　(1)覆盖范围。参加本市居民基本医疗保险的异地长期居住人员(包括随父母在异地生活或回原籍的学生儿童)和异地转诊人员，纳入异地就医住院医疗费用直接结算范围。

　　(2)登记备案。异地长期居住人员和异地转诊人员赴异地就医前，应到社保经办机构办理异地就医直接结算登记手续，异地长期居住人员直接备案到就医地市或省份。参保人员就医前应登录人社部社保网查询系统(http://si.12333.gov.cn)或拨打12333咨询电话，查询就医地市开通的跨省定点医疗机构，可根据病情、居住地等情况，选择就医定点医疗机构。异地转诊人员应按照本市规定，由本市转诊转院责任医院在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊的定点医疗机构。

　　(3)就医报销。本市参保人员在异地就医发生的住院医疗费用，执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)，起付标准、报销比例和最高支付限额等报销政策按照本市规定执行。居民基本医疗保险、居民大病保险和城乡医疗救助等多种保障制度，实行“一站式”服务和“一单制”结算。

　　(4)就医结算。本市参保人员在异地就医出院结算时，只需缴纳按规定应由个人负担的医疗费用，其余部分由社保经办机构通过国家平台获取就医地经办机构传输的费用信息进行结算。

　　意外伤害附加保险

　　以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。其他参保人员待遇享受期为参保次年1月份至12月份。

　　参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。