新冠肺炎治疗方式

　　》》新冠肺炎治疗

　　(一)根据病情确定隔离管理和治疗场所。

　　1.轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

　　2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU治疗。

　　(二)一般治疗。

　　1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入;注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

　　2.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

　　3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行炎症因子检测。

　　4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

　　5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

　　(三)抗病毒治疗。

　　1.PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)。适用人群为发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重≥40kg)。用法：300mgPF-07321332 与 100mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次，连续服用 5 天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

　　2.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重≥40kg)患者。用法：二药的剂量分别为 1000 mg。在给药前两种药品分别以 100 ml 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4ml/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100ml 冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。

　　3.静注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

　　4.康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为 200～500ml(4～5ml/kg)，可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

　　(四)免疫治疗。

　　1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内(不超过 10 日)使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

　　2.白细胞介素 6(IL-6)抑制剂：托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测 IL-6 水平升高者可试用。用法:首次剂量 4～8mg/kg，推荐剂量 400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时;首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为 2次，单次最大剂量不超过 800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

　　(五)抗凝治疗。

　　用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

　　(六)俯卧位治疗。

　　具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12小时。

　　(七)心理干预。

　　患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

　　(八)重型、危重型支持治疗。

　　1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

　　2.呼吸支持:

　　(1)鼻导管或面罩吸氧

　　PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1～2 小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

　　(2)经鼻高流量氧疗或无创通气

　　PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。

　　部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1～2 小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

　　(3)有创机械通气

　　一般情况下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

　　早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2高于 50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的 PEEP 导致气压伤。

　　(4)气道管理

　　加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

　　(5)体外膜肺氧合(ECMO)

　　ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下(FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证)，且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO:

　　① PaO2/FiO2<50mmHg 超过 3 小时;

　　② PaO2/FiO2<80mmHg 超过 6 小时;

　　③ 动脉血 pH<7.25 且 PaCO2>60mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率>35 次/分;

　　④ 呼吸频率>35 次/分时，动脉血 pH<7.2 且平台压>30cmH2O。

　　符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

　　ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)，是最为常用的方式;需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式 ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式 ECMO(VAV-ECMO)。实施 ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置:潮气量<4～6ml/kg 理想体重，平台压≤25cmH2O，驱动压<15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸频率 4～10 次/分，FiO2<50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。

　　儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽;不推荐常规应用肺复张。

　　3.循环支持:危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测。

　　4.急性肾损伤和肾替代治疗:危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:①高钾血症;②严重酸中毒;③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

　　5.儿童多系统炎症综合征(MIS-C):治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG)，2g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙 1～2mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗;合并休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG)联合甲泼尼龙 1～2mg/kg/日;难治性重症患儿应用大剂甲泼尼龙冲击(10～30mg/kg/日)或加用托珠单抗等免疫治疗。

　　6.重型或危重型妊娠患者：应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。

　　7.营养支持：应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质>1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

　　(九)中医治疗。

　　本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、证候及气候等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。

　　1.医学观察期

　　临床表现 1：乏力伴胃肠不适

　　推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)

　　临床表现 2：乏力伴发热

　　推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)

　　2.临床治疗期(确诊病例)

　　2.1 清肺排毒汤、清肺排毒颗粒

　　适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

　　基础方剂：麻黄 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15〜30g(先煎)、桂枝 9g、泽泻 9g、猪苓 9g、白术 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黄芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、细辛 6g、山药 12g、枳实 6g、陈皮 6g、藿香 9g。

　　服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次(饭后四十分钟)，温服，三付一个疗程。

　　如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次 2 袋，一日 2 次。疗程 3〜6 天。

　　2.2 轻型

　　(1)寒湿郁肺证

　　临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸闷憋气，纳呆，恶心，呕吐，腹泻或大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腻或腐腻，脉濡或滑。

　　推荐处方：寒湿疫方

　　基础方剂：生麻黄 6g、生石膏 15g、杏仁 9g、羌活 15g、葶苈子 15g、贯众 9g、地龙 15g、徐长卿 15g、藿香 15g、佩兰 9g、苍术 15g、云苓 45g、生白术 30g、焦三仙各 9g、厚朴 15g、焦槟榔 9g、煨草果 9g、生姜 15g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 600ml，分 3 次服用，早中晚各1 次，饭前服用。

　　寒湿疫方亦适用于普通型患者。

　　(2)湿热蕴肺证

　　临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

　　推荐处方：槟榔 10g、草果 10g、厚朴 10g、知母 10g、黄芩 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、连翘 15g、青蒿 10g(后下)、苍术 10g、大青叶 10g、生甘草 5g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)

　　金花清感颗粒服法：开水冲服，一次 1〜2 袋，一日 3次。疗程 5〜7 天。

　　连花清瘟颗粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。疗程7〜10 天。

　　连花清瘟胶囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。

　　针灸治疗推荐穴位：合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。针刺方法：每次选择 3 个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针 30 分钟，每日一次。

　　2.3 普通型

　　(1)湿毒郁肺证

　　临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。

　　推荐处方：宣肺败毒方

　　基础方剂：麻黄 6g、炒苦杏仁 15g、生石膏 30g、薏苡仁 30g、麸炒苍术 10g、广藿香 15g、青蒿 12g、虎杖 20g、马鞭草 30g、芦根 30g、葶苈子 15g、化橘红 15g、甘草 10g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　推荐中成药：宣肺败毒颗粒

　　服法：开水冲服，一次 1 袋，每日 2 次。疗程 7〜14 天，或遵医嘱。

　　(2)寒湿阻肺证

　　临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。

　　推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟榔 10g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　(3)疫毒夹燥证

　　临床表现：恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧。

　　推荐处方：宣肺润燥解毒方

　　基础方剂：麻黄 6g、杏仁 10g、柴胡 12g、沙参 15g、麦冬 15g、玄参 15g、白芷 10g、羌活 15g、升麻 8g、桑叶15g、黄芩 10g、桑白皮 15g、生石膏 20g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)

　　金花清感颗粒服法：开水冲服，一次 1〜2 袋，一日 3次。疗程 5〜7 天。

　　连花清瘟颗粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。疗程7〜10 天。

　　连花清瘟胶囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。

　　针灸治疗推荐穴位：内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。针刺方法：每次选择 3 个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针 30 分钟，每日一次。

　　2.4 重型

　　(1)疫毒闭肺证

　　临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　推荐处方：化湿败毒方

　　基础方剂：生麻黄 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿香 10g(后下)、厚朴 10g、苍术 15g、草果 10g、法半夏9g、茯苓 15g、生大黄 5g(后下)、生黄芪 10g、葶苈子 10g、赤芍 10g。

　　服法：每日 1〜2 剂，水煎服，每次 100ml〜200ml，一日 2〜4 次，口服或鼻饲。

　　推荐中成药：化湿败毒颗粒

　　服法：开水冲服，一次 2 袋，一日 2 次;或遵医嘱。

　　(2)气营两燔证

　　临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

　　推荐处方：生石膏 30〜60g(先煎)、知母 30g、生地 30 〜60g、水牛角 30g(先煎)、赤芍 30g、玄参 30g、连翘 15g、丹皮 15g、黄连 6g、竹叶 12g、葶苈子 15g、生甘草 6g。

　　服法：每日 1 剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次 100ml〜200ml，每日 2〜4 次，口服或鼻饲。

　　推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

　　针灸治疗推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。针刺方法：每次选择 3〜5 个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。

　　2.5 危重型

　　内闭外脱证

　　临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

　　推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

　　出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄 5 〜10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄 5〜10g 和芒硝 5〜10g。

　　推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

　　注：重型和危重型中药注射剂推荐用法

　　中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：

　　病毒感染或合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液250ml 加喜炎平注射液 lOOmg，一日 2 次，或 0.9%氯化钠注射液 250ml 加热毒宁注射液 20ml，或 0.9%氯化钠注射液250ml 加痰热清注射液 40ml，一日 2 次。

　　高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液 250ml 加醒脑静注射液 20ml，一日 2 次。

　　全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注射液 250ml 加血必净注射液 100ml，一日 2 次。

　　免疫调节：葡萄糖注射液 250ml 加参麦注射液 100ml 或生脉注射液 20〜60ml，一日 2 次。

　　针灸治疗推荐穴位：太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。

　　2.6 恢复期

　　(1) 肺脾气虚证

　　临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。

　　推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、炒白术 10g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)、甘草 6g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　(2) 气阴两虚证

　　临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。

　　推荐处方：南北沙参各 10g、麦冬 15g、西洋参 6g，五味子 6g、生石膏 15g、淡竹叶 10g、桑叶 10g、芦根 15g、丹参 15g、生甘草 6g。

　　服法：每日 1 剂，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1次。

　　针灸治疗推荐穴位：足三里(艾灸)、百会、太溪。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。隔物灸贴取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次贴敷

　　40 分钟，每日一次。

　　3.儿童中药治疗

　　儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。

　　(十)早期康复。

　　重视患者早期康复介入，针对新型冠状病毒肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。