天津医保异地就医住院费用直接结算资金管理经办规程

导语为规范基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金经办操作，天津发布了《天津市基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程》，详见正文：

　　天津市基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程

　　第一章总则

　　第一条 为规范基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金经办操作，根据国家及本市有关规定，制定本规程。

　　第二条 本规程所称异地就医，是指参保人员在参保地以外省市异地就医定点医疗机构住院发生的诊疗行为。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

　　第三条 本规程适用于天津市与其他医保统筹省市（以下简称“外省市”）的异地就医住院医疗费用直接结算的资金管理工作。

　　第四条 基本医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责异地就医预付金及清算资金的申请和协调工作。承保城乡居民大病保险的商业保险公司（以下简称“商保公司”）按规定划拨异地就医清算资金。

　　第五条 异地就医费用医疗保障基金支付部分实行先预付后清算。预付金和清算资金由市财政部门从医疗保险财政专户划拨。

　　第二章预付金管理

　　第六条 预付金的收付

　　（一）医保经办机构每年1月底在国家异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书，打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应收明细表》（见附件5）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），办理转财，并在通知书签章日期起5个工作日内提交市财政部门，通知市财政部门办理收付款。

　　（二）市财政部门对医保经办机构提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）审核无误后，在收到医保经办机构所提交通知书10个工作日内进行划款。每年2月底前完成预付金的收付工作。

　　第七条 预付金紧急调增资金的收付

　　（一）建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增流程。

　　（二）当外省市向本市拨付的预付金使用率出现红色预警时，医保经办机构根据近3个月的清算平均值乘以平均增长率，测算提出预付金拟调增额度，报送国家医疗保障部门。医保经办机构在国家异地就医结算系统下载《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应收明细表》（见附件5），办理转财，在通知书签章日期起5个工作日内，提交市财政部门，通知财政部门办理收款。

　　（三）作为参保地经办机构，医保经办机构接到国家医疗保障部门下达《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4），办理转财，医保经办机构在通知书签章日期起5个工作日内，提交市财政部门。市财政部门对医保经办机构提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8）审核无误后，在收到医保经办机构所提交通知书10个工作日内，完成预付金紧急调增资金的拨付。

　　第八条 市财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内对医保经办机构提交的预付金明细表中应收应付金额实际收、付款情况进行确认，以书面形式反馈到医保经办机构。

　　第九条 医保经办机构收到市财政部门收款付款凭证后，对业务转财的应收、应付数据做收款、付款到账确认，生成凭证信息；到账数据反馈医疗支付系统，同时上传国家异地就医结算系统。

　　第十条 业务转财应收款数据在规定期限内未收到外省市拨付的预付金或预付金紧急调增资金、未能进行到账确认的，医保经办机构可向国家医疗保障部门提出暂停该省市的异地就医直接结算的申请。由国家医疗保障部门负责协调和督促外省市按规定及时拨付资金或暂停该省市异地就医直接结算服务。

　　第三章医疗费用结算与清算

　　第十一条 国家异地就医结算系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医结算系统的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，医保经办机构应及时查明原因，必要时提请国家医疗保障部门协调处理。

　　第十二条 医保经办机构垫付异地就医费用结算

　　（一）医保经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费，从基本医疗保险基金支出户拨付本市异地就医定点医疗机构。医保经办机构每月向市财政部门报送的支出户用款计划中，应单独列明上月垫付异地就医结算费用实际发生额。市财政部门应按时足额单独拨付。基本医疗保险基金支出户应预留一定的资金。

　　（二）医保经办机构应当在异地参保人出院结算后次月20日前完成与本市异地就医定点医疗机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。医保经办机构在医疗支付系统中单独汇总垫付异地就医结算费用，生成相应的转财支付数据拨付医疗机构，划款后生成凭证信息，记入暂付款，系统按省市建立台账。

　　第十三条 本市参保人员出院结算异地就医医疗费用时，应由各类医疗保障基金支付部分实行“一单制”结算，具体包括：基本医疗保险、职工大额医疗费救助、职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、优抚对象医疗补助、城乡医疗救助等。

　　第十四条 医保经办机构于每月25日前，通过国家异地就医结算系统查询本市异地就医的清算信息，对费用清算表和支付明细表进行确认。其中，城乡居民大病保险清算信息由医保经办机构确认，商保公司认可。

　　第十五条 应收应付资金拨付

　　（一）医保经办机构通过国家异地就医结算系统下载《___省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书》（附件9）、《___省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（附件10），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（附件11）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应收明细表》（附件12），办理转财。对异地就医费用清算应付款数据记入各险种支出及应付款项，应付款项按照省市记入台账。医保经办机构在通知书签章日期起5个工作日内，提交市财政部门，并在通知书签章日期起10个工作日内，将职工大额医疗救助资金划拨到市财政部门基本医疗保险财政专户；同时，把城乡居民大病保险应付款数据提供给商保公司，由商保公司在通知书签章日期起10个工作日内将资金划拨到市财政部门基本医疗保险财政专户。

　　（二）市财政部门确认职工大额医疗救助、城乡居民大病保险的异地就医资金全部缴入财政专户，并对医保经办机构提交的《___省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（见附件10）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（见附件11）审核无误后，在收到医保经办机构所提交通知书10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。资金应按照医疗保险险种分别划款，避免险种间资金占用。

　　（三）市财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内对医保经办机构提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（见附件11）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应收明细表》（见附件12）中应收应付金额实际收、付款情况进行确认，以书面形式反馈到医保经办机构。

　　（四）医保经办机构收到市财政部门收款付款凭证后，对业务转财的应收、应付数据做收款、付款到账确认，生成凭证信息；到账数据反馈医疗支付系统，到账数据同时上传国家异地就医结算系统。

　　第四章附则

　　第十六条 医保经办机构与市财政部门应按照财政专户对账机制按月对账，保证账目准确清晰。

　　第十七条 跨省异地就医医疗费用结算和清算形成的预付款项和暂收款项，按相关会计制度规定进行核算。

　　第十八条 本规程自2019年1月1日起实施，有效期5年。《天津市基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程（试行）》（津人社局发〔2017〕50号）同时废止。

　　附件：1．天津市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算会计核算规程

　　 2．___省（区、市）跨省异地就医预付金付款通知书

　　 3．___省（区、市）跨省异地就医预付金收款通知书

　　 4．天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表

　　 5．天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应收明细表

　　 6．___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

　　 7．___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书